Тема науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини і терапії «Особливості перебігу, прогнозу та лікування коморбідних станів при захворюваннях внутрішніх органів з урахуванням генетичних, вікових і гендерних аспектів». Номер держреєстрації №0118 U004461 

Виконавці: професор Ждан В.М., доцент Бабаніна М.Ю., доцент Шилкіна Л.М., доцент Кітура Є.М., доцент Волченко Г.В., доцент Іваницький І.В., доцент Ткаченко М.В., асистент Кир’ян О.А., асистент Катеренчук О.І., асистент Хайменова Г.С., асистент Лебідь В.Г. 

У сучасній науковій літературі активно обговорюється проблема надання медичної допомоги пацієнтам із супутньою та поєднаною патологією. Якщо упродовж 1990-2000 рр. були опубліковані лише поодинокі дослідження з цієї проблеми, то з 2004 по 2016р. їх кількість досягла 45 (Caughey G.E., Roughead E.E., 2017). Серед тих, хто звертається за медичною допомогою до лікаря загальної практики у Великій Британії, частка пацієнтів із поєднаною патологією становить понад 80% (Mercer S.W. et al., 2014). Незважаючи на високу поширеність супутньої та поєднаної патології, більшість пацієнтів намагається отримати консультації та рекомендації від спеціалістів вузького профілю. У таких випадках нерідко проблема пацієнта не вирішується, оскільки потрібна інтегральна оцінка стану здоров’я людини, призначення лікування з урахуванням взаємодії медикаментозних препаратів, надання рекомендацій щодо режиму і тривалості їх прийому (Белоусов Ю.В., 2012; Белялов Ф.И., 2012). 

В українській науковій літературі для визначення стану, що характеризується наявністю декількох захворювань, що мають як гострий, так і хронічний перебіг, використовують терміни «поєднана патологія», «комбінована патологія», «супутні» або «асоційовані» захворювання та стани (Белялов Ф.И., 2016; Козловский В.Л., 2012). В англомовній науковій літературі частіше застосовуються терміни «коморбідні захворювання» або стани (comorbid diseases, comorbid conditions). Термін «коморбідність» (comorbidity) використовують для визначення одночасного ураження двох органів або систем організму, або наявності двох захворювань; за наявності ?3 захворювань застосовується термін «мультиморбідність» (multimorbidity) (Campbell-Scherer D., 2015; Caughey G.E. et al., 2014). 

Коморбідні захворювання та стани можна умовно розподілити на 4 групи (van Weel C., Schellevis F.G., 2016; Лазебник Л.Б., 2017): • каузальні (причинні)-у разі наявності 2 захворювань з єдиним механізмом розвитку; • ускладнення основного захворювання; • конкурентні-захворювання, не пов’я¬зані між собою; • інтеркурентні-коли на фоні захворювання із хронічним перебігом виникає гостре захворювання. 

Таким чином, коморбідність включає як випадкову комбінацію у одного пацієнта різних за етіологією та патогенезом захворювань, так і нозологічну синтропію, тобто розвиток закономірно зумовлених (детермінованих) комбінацій хвороб. Синтропію визначають як «…вид поліпатій, коли хвороби своєрідно «тягнуться» одна за одною, прагнуть поєднатися чи готують ґрунт одна для одної» (Гуменюк А.Ф., 2009; Valderas J.M. et al., 2009; Campbell-Scherer D., 2010). Основна причина коморбідності у людей похилого віку-атеросклероз. Атеросклероз судин призводить до розвитку коморбідності за патогенетичним принципом: ішемічної хвороби серця (ІХС), дисциркуляторної атеросклеротичної енцефалопатії, артеріальної гіпертензії (АГ), атеросклерозу мезентеріальних судин, ішемії кишечнику тощо (Дрангой М.Г., 2017; Лазебник Л.Б., 2017). 

Інший шлях виникнення коморбідності-причинно-наслідковий. Розвиток захворювання призводить спочатку до функціональних, а пізніше-до органічних порушень у системі органів, поєднаних загальними функціями, та подальшого розвитку ряду нозологічних форм. На формування коморбідності у разі поєднання захворювань органів травлення та загальносоматичних захворювань можуть впливати одні й ті ж фактори. Так, порушення обміну холестерину призводить до розвитку холестерозу жовчного міхура, ЖКХ, жирового гепатозу (стеатогепатиту) та є безумовним фактором ризику розвитку атеросклеротичного ураження судин серця та головного мозку і виникнення АГ (Белоусов Ю.В., 2012). Отже, причинами коморбідності є анатомічна близькість уражених органів, спільний патогенез, причинно-наслідковий зв’язок або випадкове поєднання захворювань (Лазебник Л.Б., 2007; Гуменюк А.Ф., 2009; Махов В.М., Соколова А.А., 2009; Valderas J.M. et al., 2009; Campbell-Scherer D., 2015; Белоусов Ю.В., 2016). Ще один механізм розвитку коморбідності-ятрогенний, при якому довготривале застосування лікарських засобів призводить до виникнення побічної дії, яка пізніше може перейти у самостійне захворювання (van Weel C., Schellevis F.G., 2016). 

Поліпрагмазія внаслідок коморбідності призводить до збільшення вірогідності розвитку системних та небажаних ефектів лікарських засобів. Клінічна симптоматика, що виникла внаслідок побічної дії терапії, не завжди враховується лікарями, а розцінюється як прояв нового захворювання, що, у свою чергу, призводить до додаткового призначення лікарських препаратів (van Weel C., Schellevis F.G., 2016;). Ця проблема особливо актуальна для пацієнтів старших вікових груп (Caughey G.E. et al., 2015; Дворецкий Л., 2012). Кількість захворювань має пряму кореляцію з віком. Середня кількість захворювань на одного пацієнта, госпіталізованого до геріатричного стаціонару, становить від 5,2±1,7 у групі 60-65 років до 5,8±1,8-у групі 81-85 років. (Лазебник Л.Б. и соавт., 2017). Ризик виникнення побічних ефектів на фоні призначеного лікування у пацієнтів похилого віку в 5-7 разів вищий, ніж у пацієнтів молодого віку, а при призначенні ?3 препаратів він зростає в ?10 разів (Комиссаренко И.А., 2009). Слід мати на увазі, що люди похилого віку в 2-3 рази частіше, ніж пацієнти молодого та середнього віку, госпіталізуються з приводу побічної дії препаратів. Збільшення частоти побічних реакцій у пацієнтів з поліпрагмазією зумовлена віковими змінами функцій внутрішніх органів, що негативно впливає на фармакокінетику лікарських засобів. Одним із шляхів, які дозволяють зменшити проблему поліпрагмазії, є призначення пацієнтам похилого віку «багатопрофільних» препаратів, які мають позитивний вплив одночасно на декілька провідних соматичних захворювань і при цьому мають незначну кількість побічних ефектів. 

Актуальність проблеми коморбідності у терапевтичних хворих зумовлена тенденцією до всезагального постаріння населення, «омолодження» і збільшення кількості випадків хронізації захворювань, підвищення впливу негативних чинників довкілля (Дрангой М.Г., 2017). За результатами дослідження D. Campbell-Scherer (2015) поширеність коморбідних станів становить від 69% у хворих молодого віку до 93% у пацієнтів середнього віку і до 98%-у пацієнтів похилого віку. Кількість коморбідних станів збільшується з 10% у пацієнтів віком <19 років до 80%-у пацієнтів віком ?80 років (Campbell-Scherer D., 2015). 

Найчастіше в різних поєднаннях і з різною мірою вираженості клінічної симптоматики спостерігаються такі комбінації: атеросклеротичне ураження судин серця і мозку-ІХС, дисциркуляторна енцефалопатія, АГ, емфізема легень, неопластичні процеси-легень, органів травлення, шкіри, молочної залози у жінок та передміхурової залози у чоловіків, хронічний гастрит із секреторною недостатністю, ЖКХ, хронічний пієлонефрит, аденома передміхурової залози, цукровий діабет (ЦД), остеохондроз хребта, артроз. Близько 10% осіб похилого віку страждають на депресію, мають захворювання очей-катаракту, глаукому, макулодистрофію, приглухуватість, що розвинулася внаслідок невриту слухового нерва чи отосклерозу (Белялов Ф.И., 2016). 

У пацієнтів віком ?60 років із метаболічним синдромом-комбінація порушень обміну холестерину, глюкози та підвищення артеріального тиску-відзначається з частотою 42-43,5%. Серед цих пацієнтів смертність від ІХС вища на 40%, від АГ-у 2,5-3 рази, від ЦД 2-го типу-у 4 рази, ніж у загальній популяції. Основні складові метаболічного синдрому-абдомінальне ожиріння, гіперліпідемія, інсулінорезистентність-тісно пов’язані зі станом органів травлення (Abbate S.L., 2016; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2017;). Серед пацієнтів, включених до Українського реєстру гострого інфаркту міокарда, АГ виявлена у 79%, ЦД-у 19,1%, ІХС-у 35,1%, хронічна серцева недостатність-у 24%. Крім цього, у 1,9% були онкологічні захворювання, а у 6,1%-хронічна обструктивна хвороба легень (ХОХЛ) (Пархоменко А.Н. и соавт., 2014). У той же час, наявність декількох захворювань із хронічним перебігом призводить до погіршення якості життя. Так, опитування за допомогою анкети SF-36, проведене серед пацієнтів Сумського кардіологічного диспансеру, показало достовірне зниження якості життя пацієнтів з АГ порівняно зі здоровими людьми, особливо, в тому, що стосується повсякденної діяльності. У дослідженні виявлено достовірну кореляцію сумарного показника якості життя з наявністю супутньої патології-ІХС та захворювань нирок (Радченко Г.Д. та співавт., 2012). 

За результатами 20-річного проспективного дослідження, серед факторів, що негативно впливають на прогноз у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю, важливу роль відіграє наявність таких супутніх захворювань, як ІХС, ХОЗЛ, анемія, депресія, порушення функції нирок ( Дзяк Г.В., Ханюков А.А., 2010). Коморбідність призводить до збільшення витрат на діагностичні обстеження та лікування, збільшує термін госпіталізації, є найчастішою причиною непрофільної госпіталізації хворих та призводить до зменшення оперативної активності відділень хірургічного профілю (Верткин А.Л. и соавт., 2011). Надання медичної допомоги пацієнтам із коморбідними захворюваннями потребує збільшення витрат системи охорони здоров’я (Gijsen R. et al., 2001; Mercer S.W. et al., 2011). Так, у США понад 80% коштів страхової медицини (програма Medicare) йде на покриття витрат на надання медичної допомоги пацієнтам із ?4 захворюваннями з хронічним перебігом (Valderas J.M. et al., 2009). У дослідженні H.S. Kim та співавторів (2012) показано, що у пацієнтів із ЦД частота контактів із лікарем за відсутності супутніх захворювань становила в середньому 9 відвідин на рік, за наявності 1; 2; ?3 супутніх захворювань їх число збільшувалося до 14; 21 та 29 відповідно. Число виписаних рецептів збільшувалося з 18 до 26; 40 і 57, середня кількість госпіталізацій на рік становила відповідно 1,7; 2,3; 2,9 і 3,2 випадку, середня тривалість перебування у стаціонарі-6,7; 6,3; 8,0 і 11,2 дня відповідно (Gijsen R. et al., 2001; van Bussel B. et al., 2007; Белялов Ф.И., 2012; Kim H.S. et al., 2012). Серед пацієнтів із ЦД консультацію спеціалістів вузького профілю отримали 12,3%, за наявності ускладнень ЦД ця частка збільшилася до 33,3% (Struijs J.N. et al., 2006). 

Коморбідні захворювання та стани можуть суттєво вплинути на діагностику та лікування пацієнтів. Сліпе використання положень, рекомендацій та клінічних настанов без урахування клінічного стану конкретного пацієнта, зокрема наявності у нього супутньої та комбінованої патології, може призвести до погіршення результатів лікування та розвитку ускладнень (Mercer S.W. et al., 2015). Тому створення клінічних рекомендацій та настанов щодо надання медичної допомоги при найбільш розповсюджених поєднаних захворюваннях має важливе значення для клінічної практики. У той же час, одним із найбільш важких та досі невирішених завдань є визначення суммарного ступеня важкості пацієнта з урахуванням усіх коморбідних патологій. Для стандартизації наукових досліджень поєднаних захворювань запропоновано декілька індексів коморбідності. Найпопулярніший з них-індекс Чарлсона (Charlson Index), який використовується для прогнозу летальності. Кумулятивна шкала рейтингу захворювання (Cumulative Illness Rating Scale-CIRS) оцінює стан усіх систем організму без специфічних діагнозів. Індекс поєднаного захворювання (Index of Coexisting Disease-ICED) враховує ступінь тяжкості захворювання та непрацездатності. Поряд з удосконаленням індексів коморбідних захворювань необхідне створення індикаторів, що включають також інші фактори (фізичну активність, когнітивний рівень, стан афективної сфери тощо), що впливають на стан здоров’я. Важливо, аби такі індекси були простими та зручними для використання у повсякденній клінічній практиці (Boyd C.M. et al., 2005; Fried L. et al., 2006). 

Поєднана соматична патологія створює труднощі як для встановлення діагнозу, так і для призначення лікування (Гуменюк А.Ф., 2009; Козловский В.Л., 2012; Смулевич А.Б. (ред.), 2011; Nobili A. et al., 2011). Для сімейних лікарів, які займаються амбулаторним спостереженням та лікуванням пацієнтів із позицій холістичного та зосередженого на пацієнті підходу, проблема «коморбідного пацієнта» є швидше правилом, ніж винятком. Сімейний лікар бере на себе значну відповідальність за стан здоров’я людини в цілому, працює як із невизначеними і недиференційованими станами та синдромами, із гострими і хронічними захворюваннями та їх поєднаннями, так і з термінальними станами. При кожному контакті з пацієнтом саме сімейний лікар визначає необхідність і напрямок додаткових консультацій та обстежень, а потім разом із пацієнтом приймає рішення щодо лікувальних втручань, обов’язково оцінюючи вплив супутніх захворювань та індивідуальні особливості хворого. Ефективне ведення пацієнта з позицій сімейної медицини передбачає не лише діагностику, лікування та профілактику одного ізольованого захворювання, а й аналіз перенесених захворювань, супутньої патології, факторів ризику та предикторів, наявних у кожного конкретного хворого, а також розрахунок вірогідності потенційно можливих ускладнень (Хіміон Л.В, Климась І.В., 2015). 

Таким чином, питання коморбідності у клініці внутрішніх хвороб є високоактульним і потребує широкого дослідження.  

Мета дослідження: дослідити особливості перебігу, прогнозу та лікування коморбідних станів при захворюваннях внутрішніх органів з урахуванням генетичних, вікових і гендерних аспектів.  

Завдання дослідження: 

  • 1. Провести комплексну оцінку структурно-функціонального стану серця, центральних та періферійних судин, кістково-суглобової системи, печінки, кишківника, нирок та легень у пацієнтів із коморбідною патологією внутрішніх органів. 
  • 2. Визначити особливості перебігу коморбідної патології з урахуванням генетичних та вікових особливостей пацієнтів. 
  • 3. Визначити особливості розвитку та перебігу серцево-судинних захворювань, зокрема артеріальної гіпертензії та атеросклеротичних уражень судин у пацієнтів із коморбідною патологією на основі вивчення еластичності судин, товщини комплексу інтима-медія, проби Целермаєра-Соренсена, особливостей ліпідограм, коливання добового рівня АТ, холтерівського моніторування. 
  • 4. Дослідити особливості перебігу захворювань органів шлунково-кишкового тракту у пацієнтів із коморбідною патологією. 
  • 5. Дослідити особливості перебігу пульмонологічних захворювань у пацієнтів із коморбідною патологією. 
  • 6. Дослідити особливості перебігу ревматологічної патології у пацієнтів із коморбідною патологією. 
  • 7. Враховуючи отримані результати, результати мультицентрових досліджень, а також сучасні національні та міжнародні рекомендації щодо лікування коморбідних станів, розробити комплексний підхід до індивідуальної тактики ведення пацієнтів із коморбідною патологією, що сприятиме покращенню якості та збільшенню тривалості життя цих хворих . 
  • 8. На основі існуючих міжнародних шкал оцінки коморбідності розробити адаптовану універсальну шкалу оцінки коморбідності та прогностичного ризику перебігу коморбідних захворювань. 
  • 9. Розробити пацієнторієнтовані рекомендації щодо ведення сімейним лікарем хворих з поліморбідністю на основі підходів персоніфікованої медицини.  

Об’єкт дослідження: пацієнти з коморбідною патологією.  

Предмет дослідження: особливості перебігу патології внутрішніх органів у пацієнтів із коморбідною патологією  

Методи дослідження: 

  • – бібліосемантичний - для аналізу наукової літератури; 
  • – ультразвуковий - для вивчення структури судин, товщини комплексу інтима-медія, проведення ультразвукового дослідження суглобів, внутрішніх органів та серця; 
  • – інструментальний - проведення спірографії, комп’ютерної томографії, ультразвукової денситометрії; 
  • – лабораторний - проведення біохімічних аналізів крові, ліпідограмм, вивчення можливих генетичних маркерів коморбідності; 
  • – статистичний - для визначення середніх та відносних показників, їх похибок, вірогідності різниці показників.  

Передбачувана наукова новизна отриманих результатів. Передбачається, що в результаті дослідження вперше буде: – розроблена адаптована універсальна шкала оцінки коморбідності та прогностичного ризику перебігу коморбідних захворювань. 

  • – Досліджений розвиток та особливості перебігу захворювань серцево-судинної системи у пацієнтів із коморбідною патологією, визначені оптимальні підходи до комплексної діагностики та корекції цих станів ; 
  • – Досліджені особливості перебігу захворювань легень у пацієнтів із коморбідною патологією та визначені оптимальні стратегії діагностики та лікування поєднаних патологій; 
  • – Досліджені особливості перебігу гастроентерологічної патології у пацієнтів із коморбідними захворюваннями та визначена тактика діагностики та лікування коморбідності у гастроентерологічних пацієнтів; 
  • – Розроблені пацієнт-орієнтовані рекомендації щодо діагностики та лікування захворювань серцево-судинної системи, гастроентерологічних, пульмонологічних та ревматологічних захворювань у пацієнтів із коморбідною патологією, визначені оптимальні підходи до комплексної діагностики та корекції цих станів Клінічною базою дослідження планується обрати кардіологічне, ревматологічне, пульмонологічне, гастроентерологічне відділення Полтавської обласної клінічної лікарні, центр ПМСД №2 м.Полтави, терапевтичне відділення КЗ «3 МКЛ» м.Полтави, Полтавської ЦРКЛ.  

Обсяг дослідження 
Планується провести лабораторно-інструментальне обстеження пацієнтів із комплексною коморбідною патологією та захворюваннями серцево-судинної системи, гастроентерологічною патологією, пульмонологічною та ревматологічною патологією з метою визначення особливостей клінічного перебігу та прогнозування ступеня важкості коморбідної патології. Планується визначення маркерів коморбідності на основі аналізу отриманої клініко-лабораторно-інструментальної інформації. В подальшому планується проведення генетичних досліджень з метою виявлення генетичних маркерів коморбідності. В спектр обстежень планується включення ультразвукового визначення еластичності сонних артерій, товщини інтими-медії, проби Целермаєра-Соренсера, холтерівського моніторування, добового моніторування АТ, ультразвукового дослідження серця з визначенням еластичності тканин серця, ліпідограмми, ультразвукова еластографія зсувною хвилею печінки та підшлункової залози, спірографії.  

Теоретичне значення полягає в розробці нових та суттєвому доповненні існуючих діагностично-терапевтичних підходів до пацієнтів із коморбідною патологією.

Практичне значення роботи полягає у тому, що її результати стануть підставою для створення: 

  • – адаптованої універсальної шкали оцінки коморбідності та прогностичного ризику перебігу коморбідних захворювань. 
  • – пацієнт-орієнтованих рекомендацій щодо діагностики та лікування захворювань серцево-судинної системи, гастроентерологічних, пульмонологічних та ревматологічних захворювань у пацієнтів із коморбідною патологією-визначення оптимальних підходів до комплексної діагностики та корекції цих станів.